의료비 본인부담상한제란 진료비가 많이 드는 고액 중증/만성 질환자의 부담을 덜어드리기 위해서 1년간 의료비 본인부담금이 소득수준에 따라 일정 금액(본인부담 상한액)을 초과하는 경우 국민건강보험공단에서 그 초과금을 부담하는 제도입니다.
가령 소득수준이 1분위(저소득층 중 가장 하위단계)인 A씨가 2013년 한 해동안 암 치료를 위해 병원에 입원하여 진료비로 2000만원(비급여 제외, 약제비 포함)을 납부하였을 경우, A씨의 본인부담상한액인 120만원을 초과하는 1880만원을 이듬해(2014년) 7월 경에 돌려받습니다.
다만 이 제도는 비급여 항목에는 적용이 되지 않습니다.(어찌보면 당연하겠죠?) 실제 병원 치료를 받은 후 진료비 내역을 떼보면 급여 항목보다 비급여 항목이 훨씬 많기때문에 고액 중중/만성 질환자가 아니라면 큰 도움이 되지는 않습니다. 원래 제도의 취지가 그런 중중/만성 질환자를 돕기위한 것이기때문이죠.
그럼 지금부터 의료비 본인부담상한제에 대해 구체적으로 소개해 드리겠습니다.
◆ 본인부담상한액 기준
아래 표는 2014년에 새롭게 7단계로 세분화된 본인부담상한액 기준입니다. 소득 수준에 따라 더 세분화 되면서 저소득층에게는 좀더 많은 혜택을, 반대로 고소득층에게는 혜택을 줄이는 방향으로 개편이 됐습니다.
※ 7단계 적용 시기는 2014년 1월 1일 진료분부터입니다. 즉 2014.1.1~12.31까지 부담한 진료비에 대해 2015년 7월경에 신청에 의해 초과금액을 돌려줍니다.
※ 소득수준은 가입자(세대별)의 연평균 보험료에 따라 10분위로 구분합니다.(소득수준은 다음해 6월에 결정되며 지역가입자는 세대별, 직장 피부양자는 가입자 보험료 기준)
※ 소득수준 결정 전까지는 본인부담상한액 500만원(10분위)을 우선 적용하여 초과분을 환급합니다.
◆ 본인부담상한제 적용방법
상한제는 크게 사전적용과 사후환급금이라는 2가지 방식으로 적용합니다.
- 사전적용 : 연간 본인 부담액이 500만원을 초과하면 그 초과금액을 병/의원이 공단에 청구하여 받는 방법입니다. 다만 같은 병/의원에서 500만원을 초과해야한다는 제약 사항이 있습니다.
- 사후환급금 : 사전적용과 달리 한해동안 여러 병/의원에서 부담한 진료비(약국 약제비 포함)를 이듬해에 합산하여 상한액을 초과한 금액에 대해 공단에서 건강보험 가입자에게 진료비를 환급하는 방법입니다.
◆ 신청방법
- 사후환급금 대상에 대해서는 건강보험공단에서 지급신청서를 우편으로 발송합니다. 그러면 이 지급신청서에 환자의 인적사항과 지급계좌를 기재한 후 공단 지사에 신청하면 됩니다.(방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편 등)
- 다만 지급계좌는 진료받은 사람 본인의 계좌를 적어야하는데, 부득이한 경우(치매 등으로 장기입원, 출국, 군입대 등)에는 직계 존비속이 자기의 계좌로 신청이 가능하지만, 그 외에는 신청서에 진료받은 사람의 지급신청 위임장을 첨부하여 지사에 제출해야 합니다.
- 지급 신청을 하면 신청일 다음날 오후 3시 이후 지급됩니다.
아래 만화는 본인부담상한제 이해를 돕기위해서 공단에서 만들어 배포한 것입니다. 한번쯤 읽어보시길...^^
본인부담상한제 소개 및 신청방법
오늘은 본인부담상한제에 대한 소개와 신청방법 등에 대해서 알아보겠습니다.
의료비 본인부담상한제란 진료비가 많이 드는 고액 중증/만성 질환자의 부담을 덜어드리기 위해서 1년간 의료비 본인부담금이 소득수준에 따라 일정 금액(본인부담 상한액)을 초과하는 경우 국민건강보험공단에서 그 초과금을 부담하는 제도입니다.
가령 소득수준이 1분위(저소득층 중 가장 하위단계)인 A씨가 2013년 한 해동안 암 치료를 위해 병원에 입원하여 진료비로 2000만원(비급여 제외, 약제비 포함)을 납부하였을 경우, A씨의 본인부담상한액인 120만원을 초과하는 1880만원을 이듬해(2014년) 7월 경에 돌려받습니다.
다만 이 제도는 비급여 항목에는 적용이 되지 않습니다.(어찌보면 당연하겠죠?) 실제 병원 치료를 받은 후 진료비 내역을 떼보면 급여 항목보다 비급여 항목이 훨씬 많기때문에 고액 중중/만성 질환자가 아니라면 큰 도움이 되지는 않습니다. 원래 제도의 취지가 그런 중중/만성 질환자를 돕기위한 것이기때문이죠.
그럼 지금부터 의료비 본인부담상한제에 대해 구체적으로 소개해 드리겠습니다.
◆ 본인부담상한액 기준
아래 표는 2014년에 새롭게 7단계로 세분화된 본인부담상한액 기준입니다. 소득 수준에 따라 더 세분화 되면서 저소득층에게는 좀더 많은 혜택을, 반대로 고소득층에게는 혜택을 줄이는 방향으로 개편이 됐습니다.
※ 7단계 적용 시기는 2014년 1월 1일 진료분부터입니다. 즉 2014.1.1~12.31까지 부담한 진료비에 대해 2015년 7월경에 신청에 의해 초과금액을 돌려줍니다.
※ 소득수준은 가입자(세대별)의 연평균 보험료에 따라 10분위로 구분합니다.(소득수준은 다음해 6월에 결정되며 지역가입자는 세대별, 직장 피부양자는 가입자 보험료 기준)
※ 소득수준 결정 전까지는 본인부담상한액 500만원(10분위)을 우선 적용하여 초과분을 환급합니다.
◆ 본인부담상한제 적용방법
상한제는 크게 사전적용과 사후환급금이라는 2가지 방식으로 적용합니다.
- 사전적용 : 연간 본인 부담액이 500만원을 초과하면 그 초과금액을 병/의원이 공단에 청구하여 받는 방법입니다. 다만 같은 병/의원에서 500만원을 초과해야한다는 제약 사항이 있습니다.
- 사후환급금 : 사전적용과 달리 한해동안 여러 병/의원에서 부담한 진료비(약국 약제비 포함)를 이듬해에 합산하여 상한액을 초과한 금액에 대해 공단에서 건강보험 가입자에게 진료비를 환급하는 방법입니다.
◆ 신청방법
- 사후환급금 대상에 대해서는 건강보험공단에서 지급신청서를 우편으로 발송합니다. 그러면 이 지급신청서에 환자의 인적사항과 지급계좌를 기재한 후 공단 지사에 신청하면 됩니다.(방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편 등)
- 다만 지급계좌는 진료받은 사람 본인의 계좌를 적어야하는데, 부득이한 경우(치매 등으로 장기입원, 출국, 군입대 등)에는 직계 존비속이 자기의 계좌로 신청이 가능하지만, 그 외에는 신청서에 진료받은 사람의 지급신청 위임장을 첨부하여 지사에 제출해야 합니다.
- 지급 신청을 하면 신청일 다음날 오후 3시 이후 지급됩니다.
아래 만화는 본인부담상한제 이해를 돕기위해서 공단에서 만들어 배포한 것입니다. 한번쯤 읽어보시길...^^